保险骗保追究谁的责任_保险公司如何应对骗保？

1. 现在老百姓对人身保险的认识越来越多，对保险的作用和存在的意义也理解的非常透彻，很多人都有主动购买保险的意愿。说明，现在我国国家商业人身保险的发展正处于 一个比较好的阶段。

2. 商业人身保险，其实也是保险公司销售的一种商品，其本质还是商业性质。是商业，就离不开利益，也就说保险公司销售这款产品的目的是赚钱，而非社会保障和提供福利。这也就奠定了，保险公司不可能为购买保险的人提供全部的理赔服务，不可能涵盖所有的风险。所以，不是买了保险就能得到赔偿，不是买保险就高枕无忧，保险公司只会赔付在保险涵盖内的损失。

3. 保险，是专业性较强的行业。对于与老百姓息息相关的人身保险，现在由演化出了很多涵盖理财功能的保险，让老百姓眼花缭乱。所以，如果人们对购买人身保险有具体的需求，建议有一定要寻求专业保险代理人的意见，而不是随便在大街上或者电话里就把自己卖了。

4. 现在国内的人身险公司，大部分采用代理人制度，就是保险公司将自己的人身保险产品委托给第三方的保险代理人公司销售，自己只提供核保和理赔服务。代理人制度的引入，降低了保险公司的销售成本，也导致了市面上很多代理人业务水平的参差不齐。给老百姓的感觉就像路边摆摊卖东西的一样。

5. 对于人身保险的购买，一定还是本着诚信原则，务必履行如实告知义务，以防止在发生事故时，得不得赔偿。

本人从事寿险核保职业，从审核保单的过程中也经常窥见一些带有骗保性质的保单。例如:明明做了卵巢切除的客户，提供的盆腔超声复查却是附件和子宫无异常，明显就是让别人代替体检复查；客户的照片躺在病床上住院，却只提供几张正常的检查报告，明显就是住院期间带病投保等等。

骗保是保险公司在经营中避免不了的风险，每年都会调查出一些高额骗保的案件，多以投保低门槛的高额意外险、寿险这种高杠杆的险种出现。更别说还有一些查不出确凿证据的案例了。

本人从事的核保工作只是保险公司风险管控的其中一个环节，也是很核心的环节。根据自身的从业经验，我从保险公司产品设计、投保告知与审核、出险理赔调查这三个环节来谈谈保险公司对于寿险的骗保的风险管控。

一、保险产品设计中的风险管控

1、承保规则，你看不见的门槛设定。一款保险产品在设计的时候就已经设定了适用的投保要求。每个产品都有相应的承保规则，这个规则文件一般只有公司内部相关员工才有。承保规则可以理解为一款保险有哪些限制条件。例如:百万意外身价保险只允许一二类低危职业投保；一款险种最多只能买多少份、达到一定保额需要体检或者财务资料等等。

2、保险合同是格式合同和附和合同。简单解释就是保险合同是保险公司单方面制定的，你买了就代表认同，一般不存在双方约定内容。保险合同的条款直接关系到今后何种情况下可以理赔。大家熟知的观察期条款、免赔额条款、自杀条款、责任免除条款等可以说就是保险公司规避一般风险的条款。

总结一下，也就是一款产品在设计时，通过对保险人准入要求和理赔的条件等设立，已经规避了一些可预见的骗保或道德风险。

二、投保告知与人工核保

1、客户筛选。设立产品准入门槛之后，就是筛选客户了。在购买保险的时候，需要填写投保单，绝大多数人购买保险没有告知异常都会自动通过。一些有理赔记录、告知有病史、保额达到体检、高额保件等等都会转人工核保。这个环节就会筛选出一些不符合的客户，那些有骗保性质的保单也会有机会被审核出来。

2、业务员诚信等级制度。业务员代表的是保险公司，掌握着客户的一手信息，可以说是保险公司一线核保员，在展业的过程中应该对客户的投保目的、健康因素进行了解，根据投保单询问的内容协助客户如实告知。因此保险公司对业务员的诚信等级进行分级。那些业务品质不好或者展业不规范的业务员会列入重点考察，以后他们保单均会转人工核保。

三、理赔调查制度

并不是所有的骗保客户都会在投保环节中筛查出来。在理赔环节还有一道关卡。例如长期险保单2年出险可能会涉及投保前的住院等排查，意外险和医疗险金额等金额比较高时会调查出险经过等。虽然不是所有理赔案件都会调查，总之保险公司有一套理赔调查的机制。

从投保到理赔，保险公司都有一系列的规则。由于保险公本来就是根据大数法则经营，很显然不是所有的骗保都能被发现 。 但是保险公司在经营的时候会考虑这部风险，在制定保费的时候会把这些经营风险带来的费用计算进去。其实最后分摊这些骗保风险的人是所有的参保客户，因此，骗保损害的其实是所有客户的利益。从法律和道德的角度都应该反对这种行为。保险公司能做的就是尽可能的完善机制。

你对骗保的行为怎么看？你觉得保险公司可以有哪些更好的针对骗保风险的应对机制？欢迎留言分享和大家一起讨论。

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国家保险法的规定： （第一种情况限定保险公司的骗保行为，保险法的规定）保险公司及其工作人员故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（第二种情况限定被保险人的骗保行为）故意制造保险事故依此获得保险公司赔款的。也是骗保。事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据，都属于骗保。《中华人民共和国》第一百九十八条规定，有下列情形之一进行保险诈骗活动，数额较大的处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产

保险公司查明骗保，如果已经涉及刑事犯罪的，一定会报案，有司法部门追究刑事责任。

这是两个概念。

理赔不成功是指保险公司对被保险人的索赔要求进行的拒赔答复。

骗保是指被保险人虚构事实向保险公司骗取不正当的利益，不论理赔是否成功都叫骗保，属违法行为（保险法，合同法等），由保险公司视情节轻重来决定是否追究责任。情节严重的会导致司法机关介入

骗保本身就是违法行为，还想着免责？ 建议你正面去找保险公司协商，低调处理，争取私了，或许还会有出路。你需要明白一点，骗保属于金融诈骗，是刑事犯罪，就算是保险公司不追究你，如果保险公司报过案，公讼机关也不会放过你的。 你还要明白一点，未遂和犯罪终止不是一个意思，从你说的情况来看，你已经构成犯罪了。