个人意外伤害保险条款_个人意外险是怎么赔付的？什么情况下不理赔？

谢谢你这是个很好的问题！

很巧的是我昨天一位客户的妈妈3年前在老家买了一份意外险，前些日子因扭了腰不能行动，去医院检查治疗花了6万多，后申请理赔被拒赔，给我来电咨询应该怎么申诉…

我帮她做了全面疏理后她才释然，借助这个案例分析我想能帮助你深入了解意外险和理赔条件：

1、我确认了客户的意外险保单是否每年续保在有效状态中？（是的）

2、确认意外险保单是否买的综合意外产品？（是的）

所谓的综合意外险基本含括了任何突发、外来原因导致的人身伤害（身故、残疾、门诊及住院治疗费用的报销），如果买的交通意外险那责任就履盖很窄了。

3、住院病历大夫开具的诊断证明是不是外伤？

客户说有，经代理人审查还找大夫改过几次，确认可以理赔才申请的。

问题的关键点来了：我让客户把住院病历发我看了，在病历主页描述是：“病人三天前腰扭伤，腰痛不能行走，经医院扫描检查显示有《腰椎管狭窄症》入院”。大家看到这里是否睁大了眼睛呢？拒赔的理由也正是这一段大夫的描述！

4、那以上分享的这位客户她扭伤了腰去医院就医，检查结果证明她是早有腰部疾病，只是在一次不经意间的看似扭伤给显露出了病情。不属于意外责任（因为扭腰不会导致腰椎管狭窄症，而是需要一定的时间积累才会形成这种疾病）因此、保险公司给出了拒赔的通知。

5、结论：意外险，顾名思义是保意外，突发的，外来的，非本意、非疾病导致人身的损害；

案件中客户受伤是因疾病病因造成，故不属意外险理赔范围。

司机座位责任险是指若发生意外事故，造成本车驾驶员本人的人身伤亡，如果本车负有责任，保险公司按条款规定赔偿的保险种类。司机座位责任险属于车上人员责任险的司机座位部分。车主意外险是保车主的，认人不认车，就是说买了车主意外险不认你开哪辆车（一般保险公司都会限定为七座以下的非营运车辆），发生意外都会得到赔偿，当然合同中的免责除外。3、理赔范围不同座位险只在发生交通事故时已方全责且是本车有人员伤亡的情况下才会起作用，如果对方有人员伤亡且已方全责就是交强险和三者险起作用。理财时也仅是医疗费用的赔付。车主意外险则把意外医疗和意外伤残分开赔付，除了可以补充因座位险不够赔的医疗费用外，还对意外引起的残疾、身故有一定的赔偿。还有就是当交通事故中是对方全责时车主险意外险也可以申请理赔，而在这种情况下，已方即使有座位险，所投保的保险公司也是不赔的，只能由全责方赔。

太平洋“乐驾人生”驾驶员人身意外伤害保险的保险条款：

1、多种组合，保障全面。

2、承保被保险人遭受道路交通意外事故造成的意外伤害，即只要是被保险人发生道路交通意外事故（不论是否驾驶投保车险的车辆，甚至涵盖非驾车时遭受的道路交通意外事故），保险公司就承担相应的赔偿责任，且与事故责任比例无关。

3、"神行车保"客户享受专属折扣。

意外险当然不是什么情况身故都能赔付的！

首先既然叫意外险，自然要符合意外的定义，是指突发的、非本意的、外来的、非疾病的原因导致的才叫意外。生病挂了，自然是得不到意外险赔付的。

同时意外险也有相关的免责条款比如常见的有：

（1）自杀导致的（投保两年后可以赔）

（2）喝酒、酗酒导致的

（3）打架斗殴，违法乱纪导致的

（4）军事冲突之类导致的

等等其他的情况，具体看该险种的合同条款。

另外要说的是意外险的其他注意事项：

1、无论你是处于什么目的买的保险，除了自己知道以外，也一定要让家里人知道有这份保单的存在，不然一旦发生意外，家人不知道有这个保单，保险公司可不会上赶子找你家人给赔偿金的。

2、对于意外险受益人的问题，市面上多数的意外险都不能直接指定受益人，都是默认的法定受益人，而法定受益人这里面就有很多的说法，比如：

（1）如果你生前有债务问题的，身故赔偿金作为遗产是要优先偿还债务，剩余的部分在按照法定受益人的多少进行分配。

（2）法定受益人首先要到公证处确定受益人的人数，收益的顺序，比如你的父母，爱人和孩子甚至是兄弟姐妹都可以领取一部分的赔偿金。而法定受益人经常容易撕逼的就是爱人和父母的问题，因为一旦身故，你父母是你父母，你爱人就不是你爱人了。实际结果往往就是爱人跟父母发生巨大的争议和矛盾，爱人伪造父母身份领理赔金的案子比比皆是。

意外险针对外来的，突发的，非疾病的风险进行赔付！一般包含意外伤残，身故和意外医疗三项责任。意外就诊住院报销医疗费用，意外导致残疾了按伤残等级赔付，最严重的因为意外身故了直接赔付身故金。

不赔的情况首先就是不属于意外责任，比如中暑，猝死等属于疾病原因导致。其次呢是免责，法定免责有投保人对保险人的伤害，被保险人自伤自残，违法犯罪导致等。还有约定免责，比如合同约定高空作业的不赔，从事高风险的运动导致意外不赔。最后可能因为投保时不如实告知，比如职业类别不符合的也会造成拒赔。

不可以预料的因外力造成的人身意外伤害。

人身意外伤害保险是指在约定的保险期内，因发生意外事故而导致被保险人死亡或残疾，支出医疗费用或暂时丧失劳动能力，保险公司按照双方的约定，向被保险人或受益人支付一定量的保险金的一种保险。人身意外伤害保险是人身保险的一种，简称意外伤害保险，指在保险有效期间内，如果被保险人遭受意外伤害而因此在责任期限内不幸残疾或身故，由保险公司给付身故保险金或残疾保险金。若被保险人在保险有效期内，因遭受非本意的，外来的，突然发生的意外事故，致使身体蒙受伤害而残废或死亡时，保险公司按照保险合同的规定给付保险金的保险。