2016-08-01 樊荣 匡莉萍 患者安全论坛

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家属拒绝接患者出院，我们怎么办？别让医院成为世间仅存的亲情所在

情景

患者吴老太因高血压住院治疗，有脑梗塞病史，在此次住院期间突发大面积脑梗塞。虽经积极治疗，但还是遗留了肢体活动不利，失去了生活自理能力。吴老太有三个儿子、两个女儿。但子女对老人均疏于赡养，仅在老人入院时露过面，之后便再无消息。平时一直是雇佣的护理员在照料，只有长孙定期来院看望。此次吴老太大面积脑梗塞发作，病情加重后，五个子女连同儿媳、女婿共十人一起到医院与病区主管医生进行交涉。认为老人入院时病情平稳，在医院病情突然加重，走着进来的，现在长期卧床，医院有不可推卸的责任。提出从今往后，所有医疗费用均由医院负责，吴老太就留给医院治疗，直到恢复成入院时状态为止。自此，五个子女再无出现。医院每次电话沟通，对方也总是一成不变的指责与谩骂。主管医生便联系其长孙，要求其尽快接老人回家。长孙起初还答应，说正在联系护理院。医生发现其长孙是事件解决的突破口，便不断给其打电话催促。后来长孙口气一转，说这件事自己做不了主。再后来也转变成了和其父母一样的谩骂口气，甩手不管了……

挑错

医院医务人员在整体事件过程中的沟通方法上存在哪些不足？

患者滞留医院的常见原因是哪些？医疗机构遇到此类情况应如何应对？应采取哪些针对性沟通？

理论分析

患者已达到出院标准却长期滞留医院，这类情况已成为了医疗机构普遍存在的顽疾。以北京市为例，2014年8月22日，首都综治办、北京市卫生计生委、市公安局、市委宣传部、市高级人民法院、市人民检察院、市民政局、市司法局、市医管局等9个部门，联合召开北京市集中开展涉医突出问题专项治理部署会。会议决定在全市范围内依法开展涉医突出问题专项综合治理，着力解决“滞留医院强占病房、扰乱医疗秩序、扬言威胁医务人员人身安全、伤医”等4类涉医突出问题。其中滞留医院强占病房被列在第一位。

在此次专项治理部署会上，按照要求，全市有20余家三级医院陆续报出了滞留医院强占病房类事件48件，平均每家医院2.4件。其中滞留时间最短的也已超过半年，最长的已有六七年甚至更长。

一患者长期滞留医院的常见原因

一家庭养老因素

此类患者多是由于因疾病需要长期照料而家属无人能够照料。家属能够支付医疗费用，但认为疾病未治愈，患者仍不能独立生活而拒绝接患者出院。

二失能失联因素

此类患者多是本人丧失生活自理能力，而又无法联系家属和相关负责部门。常见的有流浪乞讨人员、无家可归人员、家属遗弃人员、精神障碍人员等。患者长期拖欠医疗费用，以院为家。医院出于救死扶伤的公益性原则长期对其进行照料救治，虽已达到出院标准，但因找不到接收人员或单位而长期滞留。

三费用报销因素

此类患者多是因慢性疾病依靠药物维持治疗需要长期照料，家属由于患者居家治疗或有医疗服务的养老院费用较高且不能报销，而拒绝接患者出院。

四医疗纠纷因素

患者或患者家属因认为医院诊疗行为中存在过错造成医疗损害，以要求医院为其治疗痊愈或恢复到入院前状态为由长期滞留医院。

五社会矛盾因素

患者多数由于在意外事故或社会矛盾中出现受伤，常见车祸、强拆、上访人员等。责任不清、无人照料、无人缴费。在事件得到解决之前，患者拒绝出院。

以上原因或单独存在，或多项同时存在，共同导致长期滞留的结果。本案例中就同时存在家庭养老因素、失能失联因素、医疗纠纷因素。

二长期滞留医院行为的法律定性

患者拖欠医疗费是典型的医疗服务合同法律问题。长期滞留行为本身属于违反合同约定并且损害了医疗机构合法权益以及其他患者就医权益，涉及到医疗服务合同（债权请求权）和排除妨害（物权请求权）两类请求权。而患者长期滞留医院，常常伴随存在不服从医嘱、不遵守医院相关住院须知管理规定、霸占整间病房、私自使用大功率电器、与医护人员发生冲突等行为。因此也导致了严重的医疗安全问题、消防隐患问题、违反社保规定问题、病历管理问题、扰乱医疗秩序等问题。

近年来北京法院类案的统计分析中，主要有医疗服务合同纠纷、排除妨害纠纷、无因管理纠纷三类案由。

因此，医院下达出院通知书后患者仍长期滞留医院，医疗机构可提起诉讼要求法院判决解除合同、排除妨碍、偿还欠费、赔偿损失等。

三何为医疗服务合同的终止？

患者来院就诊表示了患者的就诊要约，医院为其挂号成功或办理了住院手续则双方缔结了医疗服务合同。双方按照合同约定履行相应的权利义务。医院提供医疗服务。患者则配合治疗并支付相应的医疗费用。

根据《中华人民共和国合同法》第九十一条：“有下列情形之一的，合同的权利义务终止：（一）债务已经按照约定履行；（二）合同解除；……”一种情况是，当医疗机构履行义务结束，患者符合出院标准，此时合同债权已经得到满足，合同债务归于消灭，合同的权利义务则终止。另一种情况是，由于医疗服务的特殊性和出院标准掌握的专业性，医院有权对患者是否符合出院标准做出专业判断。只要医疗机构做出合同解除的意思表示和行为，如为患者开具出院通知单，无论患者是否认可，均可以宣告合同解除，权利义务终止。

四何为出院标准？

患者的治疗方式有多种。根据疾病状况可以选择不采取治疗、居家治疗、门急诊治疗、住院治疗等多种途径。患者符合出院标准是指患者疾病状况已经不需要采取住院治疗的方式，但并不代表疾病的治愈。实际工作中，患者常常因为疾病尚未治愈的理由而长期滞留医院，正是由于其将疾病的治愈误认为是出院标准的原因。

五存在医疗纠纷是否可以为长期滞留的理由？

从法律关系上来看，长期滞留问题导致的是医疗服务合同纠纷诉讼，法律依据为《合同法》。而医疗损害导致的是侵权责任诉讼，法律依据为《侵权责任法》。患者认为医疗机构对其造成医疗损害，可以提起医疗损害赔偿诉讼。但只要患者符合出院标准，按照医疗服务合同约定，患者则理应出院。出院之后，对于医疗损害结果，患者可以选择其他合理方式进行治疗。对于治疗所花费的医疗费、护理费、误工费等，均可通过诉讼申请医疗损害赔偿。但患者不可因为侵权责任而不履行合同义务，更不可以此长期滞留医院。鉴定机构和法院也不应因为可能存在的侵权责任而拒绝对患者是否符合出院标准的判定和裁决。

六医疗机构的应对措施

一加强医患沟通，进行期望值管理

在患者入院前，充分沟通了解患者住院的诉求和目的，在医疗服务合同建立之初就对患者目的的合理性进行判断和建议。在患者住院期间，加强医患沟通，引导患者合理预期，通过病情告知、健康宣教，培养患者对疾病与治疗选择的正确认知，主动配合住院治疗，遵循医嘱办理出院并调整治疗方式。通过沟通，及时发现并干预患者的不满和异议，积极处理不良事件，将医疗纠纷消解在萌芽阶段。即使已形成医疗纠纷，也应通过医患双方积极沟通妥善解决，避免矛盾升级造成长期滞留结果。

二加快发展“医养结合”工作

中国在加快步入老龄化社会以后，“老有所养，老有所医”的矛盾问题逐步凸显。养老院不提供医疗服务，医院不提供养老服务。“医养结合”正是基于此的一种应运而生的探索尝试。鼓励医疗机构与养老机构协作，鼓励专业医护人员进入养老领域，同时将医养结合机构纳入医疗保障报销范畴。不仅能较好地解决患病老年人的医疗照顾和生活照料，同时也是为医疗资源的合理有效配置提供了保障。医养结合工作的开展能够对由于家庭养老因素、失能失联因素、费用报销因素而滞留医院的人提供一个良好的解决途径。

三善用社会资源，避免直面冲突

医疗机构在面对医患纠纷导致长期滞留的事件时，要避免医疗机构和患方之间过多的直面冲突。当双方沟通受阻时，可以寻求社会资源的帮助。

比如可以了解到患方所在地街道办事处或居委会，寻求其工作人员予以帮助。或者可以寻求社会工作者帮助，与患方进行沟通，试图解决其实际困难。

另外，对于子女故意将老人遗弃在医疗机构的，还可以联系媒体，通过媒体对滞留事件进行报道，以对子女拒不履行赡养义务进行社会评判，给予适当社会压力。

四增进第三方调处，强化法治化氛围，坚决持续打击违法犯罪

一方面增进第三方调处力度，将医疗纠纷引导至公正的第三方，经过科学的评估，得出客观的结论，才是解决问题的最佳途径。另一方面要将专项治理活动常态化，将严厉打击的高压态势持续化，增强法院判决强制执行力度，形成典型案件处置广泛的示范作用。使涉医违法行为人，由“不怕”，转化为“不敢”和“不想”，引导通过正常途径解决医疗纠纷。

七医务人员如何开展针对性的沟通？

该案例中，当主管医生与患者长孙沟通受阻后，将事件上报给了医院的医务科。医务科工作人员同样向其长孙电话联系，但一旦表明医院身份，对方就挂断电话。无法开展沟通，双方陷入僵局。分析其原因，是主管医生与其长孙之间没达成很好的沟通，仅从自身出发，以己度人，而不是换位思考。根本不考虑对方的感受，毫无双方的理解，单刀直入地开展沟通，这种不间断灌输式的沟通方式让其极为反感，从而导致沟通的失败。

此时病区里另外一名医师自告奋勇和患方又打了一个电话，正是这个电话过后，患者长孙随后主动为其办理了出院手续，并且对这名医生表示非常感谢。

这名医生是这么做的。他先去患者身边和患者聊天，深入了解患者家庭背景和现状。吴老太言语不清，含糊地告知他：她的五个子女都是由于其在城市中心的房产而争夺，家庭对她而言早已失去了温暖的意义。五个子女每个家庭都有新房子，但从没有一个人同意接回老人进行赡养。平时只有长孙和她在老房子中一起住，因此平时也只有长孙才定期看望……

在了解清楚患者背景后，他便给其长孙打了电话说：“您好，我是X大夫，您只需要听我说两句话，请别挂电话。”对方一听只有两句话，就勉强听了下去。“第一，我非常理解您，您作为家里的长孙，尽管平时工作这么忙，在其他子女对老人都不进行赡养照顾的时候，只有您还在一直尽心照料，百善孝为先，您真是一个大孝子。第二，其实我知道，子女们之所以把老人留在医院，并不是由于对老人病情不满，甚至医疗纠纷，根本上还是由于房产，他们期盼着早日瓜分老人的这个房产。而您是唯一在老房子中多年来照顾您奶奶的。您是长孙，照顾奶奶是您孝心的表现。您不是冲着房产才坚持照顾奶奶的。但其他叔叔和姑姑们并不理解您，甚至诋毁您。我认为越是这样，您就越是应该好好照顾让他们看看，用事实证明，您是对奶奶的感情。”对方一听，两句话深深触动其心底，感觉终于有人理解他了，便才打开了话匣子开始沟通。“您的主管医生之前态度着急生硬了些，我代表他给您道歉。我知道您也一直在联系下家医院。我们这么做也是担心老人的安危。因为这里的病区长期卧床的老年人比较多，肺部感染比较常见，相对发生院内感染的几率比较大。老人脑梗刚有好转，咳痰的力量还不足，一旦发生肺部感染，治疗上困难会比较大，到头来别让叔叔和姑姑们再怪罪你。平时都是你在照顾，最后都不照顾了，就容易让他们也认为你也在谋求早日争夺房产。你说呢？”对方听到医生都是在为他考虑，便和医生深入沟通交流，越聊越贴心，最后甚至都称兄道弟了。不久，其长孙就来院把吴老太接出院了。

其实医疗机构和医务人员整体上都很善良，一方面是职业精神的要求，另一方面是人本性的要求，也正是因为这些本质，才一定程度上促使这类人主动投身医疗行业。无论是希波克拉底誓言，还是南丁格尔誓词，还是《大医精诚》论，都在阐述着一个事实，就是从医者，其道德水准的要求要比技艺水准要求还要高。医学泰斗裘法祖曾说过，“才不近仙者不可为医,德不近佛者不可为医”。即使面对各种各样社会负面的现实，医务人员总是抱着一颗善良包容的心去尽心面对。对一些家庭中已经毫无亲情可言的患者而言，医务人员是他们唯一的亲人，医疗机构可能是他们仅存的亲情所在。

沟通要点

卡耐基说，沟通的最高境界是说要说到对方很想听，听要听到对方很想说。沟通是一个双方增进互信，谋求共识的过程。在好的沟通中，固然语气、语态、用词都非常重要，但千万不能忽略了沟通的准备工作。

一心理准备

明确此次沟通的目的，了解此次沟通可能会遇到的困难，以及自身对于此次沟通的把握性。

二资料准备

收集事件背景、历史、对方性格、喜好、认知，找到沟通的切入点。此外，还要收集本方相关的应对的资料准备。

三问题准备

要针对对方可能的问题进行列举，并准备相应的回答应对。以免对方抛出问题时，我方无法应对而陷入被动。

四态度准备

要针对事件事态、对方个性、认知等采取相应的态度进行沟通。避免对方因态度拒绝沟通。

五策略准备

要根据已搜集的资料，制定相应的沟通策略。包括如何进行开场白，为沟通奠定良好的开始。以及如何进行分步沟通，从而达到最终目的。

沟通要点扩展

人的素质可以概括为三个商数：智商、情商、逆境商。

“情商”是一个人了解自身感受、控制冲动和恼怒、理智处事、面对各种考验时保持平和乐观心态的能力。是指在对自我及他人情绪的知觉、评估和分析的基础上，对情绪进行成熟的调节，以便自身不断适应外界变化的这样一种调适能力。

情商的核心内容是：知道别人的情绪、知道自己的情绪、尊重别人的情绪，调控自己的情绪。[1]

高情商的人不仅能够很好的控制自己的情绪，还能够影响别人的情绪，从而达到自己的沟通目的。

沟通技巧关键要素

在以上准备工作之中，资料准备是最主要的，也是最核心的。很多医生在面对患者的过程中，对患者及其家庭、人员情况都十分了解。这对治疗上来说，虽然关系并不密切，但实践中，这种了解对医患之间沟通是十分必要的。吴阶平院士曾经说过，“医生要看生病的人，而不是人生的病”。因此要对患者有全方面的了解。医生的三大法宝“语言、药物、手术刀”，其中语言也是排在第一位的。所以说沟通，从某种层面上来说，也是治疗手段的一种，应该做好充足的准备。

[1]吴维库，《情商与影响力》（第3版），机械工业出版社。